Zdążysz przed rakiem i zawałem?
ryzyko poligeniczne cz.2
Przez jakiś czas mojej praktyki lekarskiej pracowałam na oddziale onkologii. Kiedy o tym mówię, wszyscy są przerażeni, bo przecież praca z pacjentami onkologicznymi musi być bardzo obciążająca. Miewałam pacjentów, których nie zapomnę do końca życia. Jak mój równolatek, który otrzymał diagnozę raka żołądka w zaawansowanym stadium. Miał kilka(naście) miesięcy życia przed sobą, a najnowocześniejsze, drogie leczenie (finansowane ze środków publicznych) dawało mu zaledwie kilka miesięcy życia więcej. Prosił mnie, abym dała mu nadzieje na całkowite wyzdrowienie. Bardzo chciałam, ale nie mogłam Go okłamywać. To była najtrudniejsza rozmowa w moim życiu.
W dużej części mojej pracy onkologicznej zajmowałam się jednak pacjentami, którzy byli leczeni od lat: mieli jedną, drugą linią leczenia, później remisję, wznowę, kolejną linię leczenia… i żyli. Bo choroba onkologiczna staje się chorobą przewlekłą, może być też chorobą wyleczalną. Ale pod jednym warunkiem: jeśli wykryjemy ją odpowiednio wcześnie.
Od lat szukamy “leku na raka”. Może powinniśmy z podobną siłą szukać sposobów na skuteczne przewidywania zachorowania na nowotwór zanim się pojawi, skoro zdecydowana większość nowotworów we wczesnym stadium jest wyleczalna?
Rozmawialiśmy już o tym czym jest profil ryzyka poligenicznego (= PRS) i w jaki sposób może pomóc nam oszacować ryzyko zdrowotne. Dziś wejdziemy głębiej w predykcję konkretnych chorób - onkologicznych i kardiologicznych - które budzą (słuszny) strach w społeczeństwie i oszacujemy, na ile PRS może nam indywidualnie pomóc we wczesnej predykcji. Część pierwsza dzisiejszej notki znajduje się tutaj: wystrzegaj się fatalizmu genetycznego. Zacznij od niej zanim przeczytasz dalej.
Rak piersi
Onkologia jest jednym z pierwszych pól, na których testowano użycie PRS w praktyce. Choroby nowotworowe dobrze się do tego nadają ze względu na dużą częstość występowania, znaczną rolę genetyki w niektórych nowotworach i istnienie programów badań przesiewowych, które potencjalnie można by usprawnić poprzez stratyfikację ryzyka.
W raku piersi np. mamy pojedyncze mutacje genetyczne, które są odpowiedzialne za powstawanie nowotworów - jak słynne BRCA1 czy BRCA2. Warto jednak wspomnieć, że mniejsza część nowotworów jest spowodowana tymi pojedynczymi mutacjami, dlatego krytyczne jest wyszukiwanie nowych metod predykcji tych raków.
Profil ryzyka poligenicznego w raku piersi radzi sobie nieźle - podstawowe badanie obejmujące prawie 200 tys. kobiet pokazuje, że analiza 313 wariantów genetycznych może pomóc nam określić 1% kobiet, które mają 4,37 razy większe ryzyko nowotworu niż średnia - a to się przekłada na prawie 33% ryzyka zachorowania na raka piersi w całym życiu. Kobiety z najniższego procenta miały ok. 5x niższe ryzyko niż średnia. To badanie (z 2019 roku) było porównywane z badaniem opublikowanym kilka dni temu, i nadal broni swoich wyników (1) (2)
Rośnie zainteresowanie wykorzystania PRS do personalizacji np. screeningu mammograficznego. Kobiety z wysokim profilem ryzyka mogłyby być badane częściej, a te z niższym profilem ryzyka - rzadziej. Powstał nawet finansowany przez UE program, który w rozkroku między badaniem klinicznym a praktyką kliniczną określa PRS u kobiet z kilkudziesięciu krajów. (3)
Ograniczeniem testu jest jego przeciętna czułość i swoistość (czyli upraszczając: skuteczność, a naukowo: AUC, wynoszące 0,63) a także niska wiarygodność w innych niż europejska populacjach*. Skuteczność PRS zwiększa się po uwzględnieniu innych danych o pacjencie (jak wiek, hormony czy styl życia) i tak czy inaczej jest wiarygodna klinicznie, więc nie widzę powodu, żeby tego testu nie stosować u indywidualnych pacjentów.
Rak prostaty
W raku prostaty PRS daje podobne wyniki. Skuteczność określania profilu ryzyka poligenicznego jest określana na 0,63, ze wzrostem do 0,74 po uwzględnieniu danych klinicznych. (4) PRS dla raka prostaty wykorzystano w badaniu BARCODE1 - 6 tys. mężczyzn miało określony profil ryzyka poligenicznego dla raka prostaty. 745 osób było w najwyższej grupie ryzyka i zaproszono ich do wykonania rezonansu magnetycznego. Spośród 468 przebadanych ostatecznie mężczyzn, 40% miało raka prostaty, a połowa z nich kwalifikowała się do leczenia**. Co istotne, badanie podkreśla że 70% z tych przypadków nie zostałoby wykrytych innymi metodami. (5)
Rak jelita grubego
Rak jelita grubego jest mocno powiązany ze stylem życia, ale sprawdza się, na ile profil ryzyka poligenicznego może nam pomóc w personalizacji standardowej profilaktyki. Badanie profilaktyczne - kolonoskopia - nie jest badaniem chętnie wykonywanym przez pacjentów, więc dostosowanie czasu i częstotliwości tego badania do faktycznego ryzyka nowotworowego wydaje się być game changerem. W jednym z badań określono, że to samo ryzyko dla kobiet i mężczyzn dzieli aż 24 lata! Innymi słowy, różnice w ryzyku genetyczno-płciowym przekładają się aż na 24 lata różnicy w zalecanym wieku startu badań. (6)
Jak czytamy jednak w oficjalnym komentarzu dużej organizacji zdrowotnej, standardowe wykonywanie PRS u pacjentów nie jest dziś opłacalne ekonomicznie w porównaniu ze standardowym przesiewiem (tj. kolonoskopią co 10 lat u wszystkich powyżej 50 r.ż.) (7)
Choroba wieńcowa, czyli np. zawał
PRS w chorobach kardiologicznych - bazując na badaniu z 200 tys. pacjentów - może w połączeniu z danymi klinicznymi dawać skuteczność (AUC) 0,80, co jest doskonałym wynikiem. Oznacza to, że możemy bardzo szybko, nawet w młodości, wyłapać 8% populacji, która ma ponad 3-krotne ryzyko choroby wieńcowej z dużą skutecznością. Takie ryzyko jest porównywalne do ryzyka związanego z pojedynczymi mutacjami genowymi, których u pacjentów czasem szukamy (jak hipercholesterolemia). (8)
Co jest absolutnie kluczowe, autorzy badania dowiedli, że złe predykcje genetyczne można zaadresować wczesną interwencją zdrowotną,- polegającą np. na zmianie stylu życia bądź na włączeniu farmakoterapii. (8)
Dostosowywanie farmakoterapii do profilu ryzyka poligenicznego nie jest zresztą czymś nowym. Już w 2017 roku pisano, że osoby będące z najwyższej grupy ryzyka chorób kardiologicznych wedle PRS mają aż dwukrotnie większe korzyści z przyjmowania statyn (= leków obniżających “zły” cholesterol). Mówiąc inaczej: pacjenci najbardziej genetycznie narażeni na zawał mieli najwięcej korzyści ze stosowania leków. To zdecydowanie oznacza, że nie powinniśmy być fatalistami genetycznymi. To oznacza też, że nowoczesna personalizacja farmakoterapii na podstawie genomu mogłaby już być dostępna dla dużej części populacji - dlaczego nie jest?
Co ja robię z tymi informacjami
Szykuję badania ryzyka poligenicznego dla rodziny. Rozumiem, że PRS nie opłaca się finansowo populacyjnie patrząc na zdrowie publiczne, ale na poziomie wydatków personalnych jednostki - trudno wyobrazić mi sobie lepszą inwestycję niż tę we własne zdrowie.
A prywatnie w teraźniejszości…
Dziś mamy imprezę z okazji roczku mojej córeczki. Mała oficjalnie wybierze swój dom z Hogwartu, ukochana ciocia przygotowała wszystkie rekwizyty. Walka jest zacięta, bo moje rodzeństwo należy do wszystkich czterech domów, każde do innego. Czyj dom wybierze moja córka? Zaraz się przekonamy!
…pozdrowienia dla wszystkich millenialsów wychowanych na Harrym Potterze…
*Ograniczenia w kontekście populacji w mojej ocenie nie powinny być blokerem do wprowadzania testu dla populacji europejskiej. Przecież i w standardowej medycynie mamy grupy pacjentów, które nie korzystają ze wszystkich dobrodziejstw nauki: doskonałym przykładem są kobiety w ciąży i w trakcie laktacji, które większości leków nie mogą przyjmować. Czy to blokowało nas przed wprowadzeniem leków dla populacji ogólnej?
**zmiany były określane jako średniego i wysokiego ryzyka, czyli nowotwór najpewniej był złośliwy.
(1) https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6323553
(2) https://www.nature.com/articles/s41431-025-02003-8
(3) https://www.mypebs.eu/
(4) https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1558767322001963
(5) https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7617604
(6) https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2810996
(7) https://blogs.cdc.gov/genomics/2020/02/24/should-polygenic-risk-scores
Jesteś nowym czytelnikiem? Zacznij tutaj: Chodżmy na kawę w 22 wieku
Jestem lekarką i popularyzuję naukę. Żadna z treści zawartych w newsletterze nie stanowi jednak porady lekarskiej. Zanim wdrożysz jakiekolwiek działania diagnostyczno-terapeutyczne, polecam kontakt z lekarzem. Jeśli chcesz otrzymać poradę lekarską w zakresie zdrowia i długowieczności ode mnie, zapraszam do indywidualnego kontaktu.