Nie ma ludzi zdrowych, są tylko niezdiagnozowani
czyżby zmieniał się paradygmat medycyny?
Jest taki żarcik medyczny, który wyjątkowo lubię. Żarcik mówi o tym, że nie ma ludzi zdrowych, są tylko niezdiagnozowani. I choć pierwotnie to stwierdzenie miało być zabawne, wydaje się, że coraz więcej jest w nim prawdy.
W Celu22 wielokrotnie rozmawialiśmy o tym, że granice choroby i zdrowia w medycynie 22 wieku się przesuwają. Bo jak mamy mówić o zdrowych, kiedy możemy przewidzieć, że zachorują na chorobę X za Y lat? I dlaczego mamy czekać z wdrożeniem leczenia do spełnienia definicyjnych kryteriów choroby, skoro przedchoroba już sieje spustoszenie w zdrowym organiźmie?
Nie są to teoretyczne pytania. Dziś opowiemy sobie o konkretnej, szeroko rozpowszechnionej chorobie, której definicja zmienia się na naszych oczach. Stawiam mocną tezę, że jesteśmy świadkami zmiany paradygmatu medycyny w obszarze opieki nad pacjentami z cukrzycą.
Zanim wejdziemy głębiej
Cukrzyca to stan, w którym nasz organizm nie umie poradzić sobie z poziomem cukru we krwi. Zdrowy organizm produkuje odpowiednią ilość prawidłowo działającej insuliny dostosowującej poziom cukru we krwi (= glikemii) tak, aby nie był szkodliwy. Jeśli insuliny jest za mało i nie działa prawidłowo, wysoka glikemia zaczyna siać spustoszenie.
Nie ma wątpliwości, że cukrzyca jest niebezpieczna i niekontrolowana wiąże się z uszkodzeniem i niewydolnością różnych narządów i tkanek, szczególnie serca, naczyń krwionośnych, oczu, nerek i nerwów. (1) W swojej praktyce lekarskiej widziałam młodych pacjentów, którzy przez brak kontroli nad cukrzycą tracili nogi (zaawansowana neuropatia cukrzycowa) i wzrok (zaawansowana retinopatia cukrzycowa). Nie ma nic smutniejszego, niż obraz młodej, ciężko niepełnosprawnej osoby, kiedy ma się świadomość, że niepełnosprawność była jak najbardziej do uniknięcia.
I choć cukrzyca jest chorobą, która wydaje się być społecznie “oswojona”, a jej potencjalne konsekwencje bywają ignorowane, to jest to bardzo poważna, niebezpieczna choroba.
Diagnoza jutra. Dzisiaj.
Aby zdiagnozować cukrzycę, musimy zmierzyć poziom cukru we krwi i poziom ten musi być odpowiednio wysoki. Jeśli jest wysoki, ale jeszcze nie bardzo wysoki, mamy najpewniej stan przedcukrzycowy. Jeśli jest niski, to jesteśmy zdrowi. Dotychczas aby poprawnie monitorować i diagnozować cukrzycę, trzeba było się ukłuć. A teraz już nie trzeba.*
Bo od kilku lat mamy dostępne proste urządzenia, które badają poziom glikemii i pokazują nam go w telefonie**. Samo urządzenie wygląda jak naklejka, którą przyczepiamy do ramienia.
Urządzenie to, nazwane sensorem CGM (ciągłego monitoringu glikemii), dramatycznie zwiększa komfort życia u pacjentów z cukrzycą istotnie zmniejszając potrzebę nakłuwania palca. Ale dziś nie o tym.
CGM, dzięki wygodzie użytkowania, jest chętnie stosowany przez pacjentów i nie-pacjentów. Dzięki niemu nie tylko wyłapujemy niezdiagnozowanych pacjentów z cukrzycą i stanem przedcukrzycowym, ale możemy też zaobserwować nieprawidłowe, przedłużające się skoki glikemii u zupełnie zdrowych osób. I choć nie spełniają oni definicji stanu przedcukrzycowego czy cukrzycy, które w standardowej medycynie się leczy, to mamy coraz więcej dowodów na to, że mogą być niebezpieczne.
Rozwój technologii umożliwił nam zaobserwowanie zdrowych ludzi i wyłapanie u nich nieprawidłowych schematów, które mogą doprowadzić do powikłań, nawet jeśli nie rozwiną choroby pierwotnej. To oznacza, że w tym wypadku medyczny podział “zdrowy - przed cukrzycą - z cukrzycą” może być za chwilę nieaktualny i będziemy musieli inaczej diagnozować (nazywać?) osoby narażone na hiperglikemię.
Cukrzyca u niecukrzyków
Osobiście znam przypadki, kiedy zdrowe, wysportowane osoby po błędzie dietetycznym osiągały glikemię, która mogłaby oznaczać cukrzycę.*** To nie dowód anegdotyczny: niektóre badania pokazują, że nawet 15% zdrowych miewa cukrzycowy poziom glikemii. (3)
Najważniejsze pytanie brzmi: czy piki cukru we krwi są szkodliwe nawet wtedy, kiedy nie mamy stwierdzonej choroby cukrzycowej?
Prosta odpowiedź brzmi: tak.
Wiemy o tym, że gwałtowny pik glikemii uszkadza naczynia, zwiększa stres oksydacyjny i nasila proces zapalny nawet u zdrowych osób. Ten ostatni jest wprost rozpoznany jako jeden z 12 głównych oznak starzenia się wg jednego z ważniejszych badań dla sektora longevity. (4)
Jest to spójne z wynikami badania, w którym sprawdzano średnie poziomy glikemii u centenarianów, czyli ponad 100-latków. Okazało się (bez zaskoczenia), że długowieczni pacjenci mieli niższe wyniki średniej glikemii i mniejszą zmienność glikemii niż populacja. Mało tego: badanie wskazuje, że wzrost średniego poziomu glukozy we krwi o jedną jednostkę zmniejsza nam szansę na długowieczność o 126%. (5) Oczywiście, jak to zwykle bywa w takich badaniach, trzeba pamiętać o kwestii korelacji vs. kauzacji, ale wyniki są zbieżne z innymi podobnymi badaniami.
W kolejnym badaniu sprawdzano proaktywnie wpływ wypicia 75g glukozy przez zdrowych, wysportowanych mężczyzn. Okazało się, że szybkie zwiększenie poziomu cukru we krwi prowadziło do uszkodzenia śródbłonka naczyń i obniżenia zdolności naczyń do rozszerzania się - nawet u zdrowych (6). Potwierdzają to inne badania (9) To prosta droga do rozwoju miażdżycy, jednej z najbardziej śmiercionośnych chorób.
Ciekawa analiza badań naukowych i literatury popularnonaukowej sprzed miesiąca wskazuje jasno: literatura medyczna potwierdza, że piki glikemii szkodzą nawet u osób zdrowych. (10)
Organizm człowieka co do zasady ma duże zdolności adaptacji. Pojedyncze piki glikemii nie zrobią nam krzywdy. Problem się zaczyna, kiedy jest to powtarzający się schemat.
Co na to standardowa medycyna?
Warto podkreślić, że badania dotyczące poziomu cukru u zdrowych w kontekście długowieczności to domena kilku ostatnich lat - w zasadzie od kiedy możliwe jest wygodne badanie glikemii w sposób ciągły. Standardy postępowania nie zalecają ciągłego monitoringu glikemii u osób zdrowych powołując się na zbyt mało danych potwierdzających skuteczność takich działań. Część autorytetów nazywa to nawet niepotrzebną medykalizacją dnia codziennego i nieuczciwym zarabianiem na nieświadomych pacjentach. (11)
Żeby wiedzieć, jak jest naprawdę, musimy poczekać na więcej badań. Dziś jednak uważam, że właśnie obserwujemy, jak nowa technologia zmienia definicję choroby. Bo dzięki istnieniu prostego badania możemy zwalczać elementy choroby zanim jeszcze tą chorobą się stanie - a nawet jeśli tą chorobą się nie stanie, to same jej elementy mogą nam szkodzić w innych mechanizmach.
Zamiast leczyć chorobę (i definiować pacjentów chorych), będziemy leczyć szkodliwe części choroby (u zdrowych, ale z nieprawidłowymi szlakami metabolicznymi).
Jesteśmy świadkami historii.
Co masz zrobić z tymi informacjami?
Popełniać jak najmniej błędów dietetycznych. I zobaczyć efekty swojej diety przez sprawdzenie glikemii w ciągłym monitoringu. Naprawdę uważam, że jeśli kogoś stać, to raz na jakiś czas zrobienie 2-tygodniowego monitoringu glikemii jest dobrym pomysłem. Oczywiście pod kontrolą lekarza. Chętnie w tym pomogę: możesz się do mnie odezwać.
W przyszłym tygodniu pogłębię ten temat, bo dziś bardzo starałam się nie rozpisywać (a temat jest złożony). Odniosę się do glikemii w kontekście produktywności, sportu i stylu życia.
A prywatnie w teraźniejszości…
Po 9 latach bardzo ważnej dla mnie przygody zawodowej, jaką była praca w Polskiej Federacji Szpitali - największej organizacji szpitali w Polsce - ustępuję z roli dyrektor zarządzającej. Jestem wdzięczna Prezesowi i całemu zespołowi Federacji za tak fantastyczne lata pracy. Kierowałam projektami dotyczącymi sieci szpitali, RODO, cyberbezpieczeństwa, telemedycyny, danych medycznych, AI i innymi. Ale najważniejsze jest to, że poznałam przyjaciół na całe życie. Coś się kończy, coś zaczyna.
*W zasadzie to trzeba, bo cukrzycę diagnozujemy na podstawie poziomu cukru we krwi żylnej. Możemy jednak kłuć tylko tych, którzy wykazują nieprawidłowości w poziomie cukru w płynie śródtkankowym, więc istotnie zawęzić grupę pacjentów, których męczymy igłą.
**Urządzenia te monitorują poziom cukru w płynie śródtkankowym, a następnie wyliczają glikemię we krwi.
***Pod warunkiem, jeśli zmierzylibyśmy ją we krwi żylnej. Nawet jeśli w tych wypadkach wystąpił 15% błąd pomiaru, wynik nadal byłby nieprawidłowy dla osoby zdrowej.
(1) https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.13.1.
(3) https://journals.plos.org/plosbiology/article?id=10.1371/journal.pbio.2005143
(5) https://www.frontiersin.org/journals/nutrition/articles/10.3389/fnut.2022.955101/full
(6) https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022316622031108?via%3Dihub#s0120
(8) https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0828282X07708425
(9) https://www.jacc.org/doi/10.1016/S0735-1097(00)00980-3
(10) Literatura popularnonaukowa dużo ostrzej podchodzi do hiperglikemii niż literatura medyczna. Warto pamiętać, że powinniśmy się opierać przede wszystkim na badaniach naukowych - a nie na twierdzeniach influencerów. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41170150/
(11) https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2780027
Jesteś nowym czytelnikiem? Zacznij tutaj: Chodżmy na kawę w 22 wieku
Jestem lekarką i popularyzuję naukę. Żadna z treści zawartych w newsletterze nie stanowi jednak porady lekarskiej. Zanim wdrożysz jakiekolwiek działania diagnostyczno-terapeutyczne, polecam kontakt z lekarzem. Jeśli chcesz otrzymać poradę lekarską w zakresie zdrowia i długowieczności ode mnie, zapraszam do indywidualnego kontaktu.
Jest też powiedzenie – cytat(?) – o „człowieku, na którego zawsze znajdzie się paragraf”. Ono coraz bardziej pasuje mi do współczesnej medycyny. Mam wrażenie, że system nie szuka konkretnego cierpienia konkretnej osoby, a coraz bardziej – „paragrafu”, pod który da się ją podpiąć, najlepiej razem z gotowym planem badań, konsultacji i urządzeń do monitorowania wszystkiego, co się da (wiem, że zaltuję foliarstwem być może :)
Nie chodzi przy tym o cukrzycę jako taką ani o samą technologię, tylko o to, że coraz częściej rolą lekarza staje się mieszanka przysięgi Hipokratesa i marketingowca. Z jednej strony mamy troskę, z drugiej – presję, by z każdej odchyłki od normy zrobić „stan przed czymś” i pretekst do kolejnego działania, kolejnego produktu, kolejnej interwencji.
Nie ma ludzi idealnie zdrowych, ale to stan jak najbardziej naturalny, a nie wymagający natychmiastowej korekty. Różne wady, anomalie i odchylenia od (nieistniejącego) wzorca to immanentna część życia biologicznego w ogóle – bez nich nie byłoby ewolucji ani nas samych. Tymczasem coraz częściej wygląda to tak, jakby brak jakiejkolwiek „nieprawidłowości” był jedynym akceptowalnym wzorcem – tym nieistniejącym właśnie.
Kiedyś dziewięćdziesięciolatek umierał „ze starości”, dziś – najlepiej na precyzyjnie nazwaną niewydolność konkretnego czegoś tam. Zmieniają się słowa, definicje i progi, ale niekoniecznie rzeczywistość biologiczna. Pytanie, które mnie często męczy, brzmi: w którym momencie czujna profilaktyka i diagnostyka zaczynają się przeradzać w wmawianie zdrowym choroby – i czy w tym procesie nie tracimy właśnie tego, co najcenniejsze: zdrowego ;) dystansu do choroby i do własnej śmiertelności?